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Gostaria de saber como o terapeuta comportamental trabalharia em casos graves de depressão. Qual seria a visão comportamental da depressão? (pergunta enviada por Leandro de Oliveira Moura - Belo Horizonte - MG)

A depressão resulta basicamente da falta de eventos reforçadores na vida de um indivíduo. Um evento reforçador é aquele que aumenta a probabilidade da resposta que o produziu. Por exemplo, sair de casa para encontrar com amigos é uma resposta que produz possíveis reforçadores como conversar, paquerar, divertir-se. Portanto, se ao sair com amigos a pessoa obtém reforçadores, ela tenderá sair novamente e assim entrará em contato com estes reforçadores. Quanto mais um indivíduo se comportar, maior é a probabilidade de ele obter reforçadores e se sentir bem. Assim como uma baixa freqüência de atividades leva a uma baixa taxa de reforçamento e a pessoa possivelmente se sentirá deprimida. Note que os sentimentos - sentir-se bem ou sentir-se deprimido - são produzidos pelas contingências de reforçamento. São, portanto, produtos e não causas.

No entanto, existem processos que reduzem o valor reforçador dos estímulos disponíveis e também condições de vida que limitam o acesso aos reforçadores aparecendo, então, os sintomas depressivos. Algumas destas condições ambientais que podem desencadear episódios depressivos são:

• Mudanças drásticas nos esquemas de reforçamento: por exemplo, quando ocorre o fim de um relacionamento. A perda deste companheiro significa que já não há mais oportunidade de emissão de respostas que antes eram reforçadas, bem como reforçadores que eram acessíveis deixam de estar disponíveis. Ou então, no envelhecimento, quando as pessoas perdem habilidades que anteriormente eram usadas para obter reforçadores.
• Viver em um ambiente excessivamente punitivo ou hostil: se quase toda resposta do indivíduo é punida, ele vai aprender a se comportar para fugir da punição, então, desenvolve-se um amplo repertório de fuga-esquiva, o qual compete com a emissão de resposta positivamente reforçada. Por exemplo, um garoto cujo pai proíbe sua ida a festas. O garoto aprende a fugir de apanhar ou de um castigo não indo a festas, mas também não entra em contato com fontes de reforçadores que a festa proporciona como atenção, diversão e afetos.
• Excesso de experiências de imprevisibilidade e incontrolabilidade: se uma pessoa passa por uma história de impossibilidade de controle sobre a ocorrência de eventos aversivos ou de inacessibilidade a reforços positivos aprende a ser passiva, emite uma freqüência baixa de respostas e tem pouca sensibilidade ao reforço.

O tratamento comportamental da depressão é feito através de instalação, fortalecimento e manutenção de repertório de comportamentos que produza reforçamento positivo. É preciso identificar quais são os déficits comportamentais do indivíduo que o levam à falta de reforçadores e ajudá-lo a desenvolver o repertório adequado e variado para suprir esta ausência. Se o caso for grave, ou seja, se o sintomas levam o deprimido a não sair da cama, a não se relacionar socialmente, a não se alimentar de modo adequado, o processo terapêutico pode exigir intervenções mais complexas, tais como atendimento domiciliar, orientação sistemática para a família, contato contínuo com o cliente etc. então deve ser iniciado, além da terapia, um tratamento medicamentoso a partir de orientações de um psiquiatra.

A depressão pode ocorrer num organismo não intacto, ou seja, em pessoas com perturbações neurofisiológicas, problemas hepáticos, tumores, alterações endócrinas etc. Esta possibilidade deve ser considerada desde o início e recomenda-se uma avaliação médica antes de se atribui ao quadro depressivo uma determinação exclusivamente ambiental ou ligada à história de contingências da pessoa. O tratamento, em tais circunstâncias, deve envolver o trabalho integrado entre psicólogo e médico.

Ana Paula Gouveia Denipote
CRP: 06/82879
Especialista em Terapia por Contingências de Reforçamento - ITCR Campinas

Gostaria de saber como Skinner explica a psicossomática, como uma pessoa adoece fisicamente, ou seja como o emocional interfere na doença física?(pergunta enviada ao Jornal Sinal verde pela psicóloga Jaísa-Ribeirão Preto-SP)

Pavlov se perguntou por que os cachorros, seus sujeitos experimentais, salivavam à simples visão do experimentador que os alimentava ou ao ouvirem seus passos. Uma pergunta perspicaz, uma vez que Pavlov questionou um fato evidente, mas que ninguém antes dele se propôs a responder de uma maneira experimental: como é eliciada a salivação na ausência do estímulo físico - comida - em contato direto com as papilas gustativas e terminações nervosas da mucosa bucal e da língua? Pavlov, em estudo pioneiro, demonstrou que, ao associar um estímulo que originalmente evocava a salivação no animal (o som no exemplo dele era chamado de estímulo neutro), com um estímulo que tem a propriedade incondicional de eliciar a salivação (a comida era chamada de estímulo incondicional), o estímulo passa a produzir a resposta de salivar mesmo quando apresentado sozinho (a partir da função adquirida, o som passa a ser nomeado estímulo condicional). Talvez, a partir deste estudo clássico, se inicie a psicossomática. Com um importante equívoco - não de Pavlov, mas de outros -, porém! Tornou-se comum dizer que o animal experimental associava o som com a comida e por isso salivava. Desta forma, uma atividade mental (ou psicológica), qual seja, a associação entre dois estímulos feita pelo sujeito da pesquisa, era a causa de uma manifestação somática (no exemplo, salivar). Como enfaticamente destacou Skinner, não foi o animal que fez a associação entre som e alimento, mas o experimentador. Com esta distinção, Skinner enfatizou que o ambiente evoca a resposta e não qualquer tipo de entidade mental arbitrariamente concebida.

A questão pode ficar mais clara quando nos afastamos do dualismo psicológico e adotamos o conceito de que o ser humano é um organismo (portanto, dotado de apenas uma natureza, qual seja, a biológica) que se comporta em interação com o ambiente, seja este físico, social ou até mesmo manifestações do próprio organismo (isso mesmo, uma ação do organismo, seja ela um movimento, uma secreção, uma imagem, um pensamento etc. pode ter função de estímulo ou de ambiente). Podemos definir como estímulo tudo aquilo que é externo à resposta e que a influencia.

Vou citar dois estudos resumidos na Folha de São Paulo (16 de março de 2009, p. C7, e 13 de março de 2009, p. C7) para ilustrar interações entre ambiente e organismo. No primeiro estudo, eventos ambientais (poderiam ser, por exemplo, interações de maus tratos físicos, injustiça, desprezo, humilhação etc.) geram o que pode ser chamado de tensão (raiva, agressividade, estresse), que é uma manifestação do organismo (não é, portanto, um evento mental, abstrato, imaterial). A tensão corporal leva à liberação de substâncias como a adrenalina, produzida na glândula suprarrenal. A adrenalina aumenta a frequência cardíaca e, com isso, o fluxo de sangue nas artérias torna-se mais intenso. A adrenalina também reduz o calibre das artérias e aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Se há predisposição ou comprometimento das coronárias ou do músculo cardíaco, há risco de complicações, tais como arritmias, crises hipertensivas, isquemia, infarto (fonte: Fernando H. Y. Cesena e Ricardo Pavanello).

Há dois pontos a serem destacados, associados ao funcionamento fisiológico típico do organismo intacto. O primeiro é a história de contingências de reforçamento de cada pessoa: umas tendem a responder a eventos da vida cotidiana como desprezíveis e, como tal, as reações neuro-endocrinofisiológicas são amenas; outras reagem de forma intensa, são propensas a ter acessos de raiva e agressividade e, como tal, as reações fisiológicas se adequam ao modelo explicativo apresentado acima. Ou seja, a história de vida propicia ou protege a pessoa de apresentar sintomas psicossomáticos. O segundo aspecto se relaciona aos determinantes genéticos da constituição e da fisiologia do organismo. Cada pessoa tem "fragilidades" estruturais e funcionais e, quando expostas a condições que exigem muito do organismo, aparecem sintomas exatamente em tais locais frágeis. (Suponha que se exerça uma força de extensão em uma corrente de aço. Quando essa força aumenta, gradualmente, arrebentará um elo em primeiro lugar... Qual? O mais frágil!)

No segundo estudo, os pesquisadores avaliaram o nível de cortisol (hormônio relacionado ao estresse) em mulheres que foram submetidas a biópsia para diagnóstico de câncer de mama. As pacientes que não haviam sido informadas sobre o seu diagnóstico, apresentaram nível de cortisol similar ao apresentado por mulheres que tinham resultado positivo para câncer. Ou seja, esperar pelo resultado de um exame pode ser tão estressante quanto receber um resultado ruim, concluiu-se no estudo. Vamos entender este estudo do ponto de vista comportamental. A suspeita do médico, de que a paciente pode ter algo grave, o leva a pedir um exame específico (pode-se dizer que a paciente é exposta a um evento pré-aversivo). O que este encaminhamento do médico sugere? A paciente provavelmente pensará: "Devo ter câncer"; "Vou morrer de câncer"; "Câncer não tem cura" etc. São pensamentos extremamente aversivos, mesmo que a evidência fatual não esteja disponível ainda. A paciente não pode fazer nada (ou acredita que não pode) para eliminar o desfecho trágico. O raciocínio apresentado se encaixa no paradigma de ansiedade, sistematicamente investigado em condições experimentais, que gera respostas neurovegetativas (taquicardia, alterações de pressão arterial, produções de hormônios de ativação do organismo etc.), supressão de respostas operantes, tais como variabilidade comportamental, tomada de iniciativas e excesso de pensamentos catastróficos relacionados à doença suposta. O corpo reage ao ambiente - conceituado como o paradigma de ansiedade - com alterações detectáveis e mensuráveis.

O termo psicossomático deve ser esclarecido. Não é a mente que produz alterações somáticas e fisiológicas. São eventos ambientais (portanto, fenômenos naturais) que interagem com o organismo e produzem manifestações nesse mesmo organismo. (Nada mais óbvio, no âmbito do que se está expondo, do que a experiência de levar um susto: um ruído súbito, inesperado - evento ambiental - produz taquicardia, sudorese, alterações no ritmo respiratório etc., bem como pensamentos tais como: "Vão me matar"; "O que está acontecendo?"; e comportamentos de se contrair, correr etc., todos exemplos de manifestações do organismo.)

Quando as contingências de reforçamento são de natureza coercitiva (ameaçadoras, punitivas, restritivas etc.) e são duradouras, as mudanças fisiológicas podem produzir alterações funcionais e anatômicas drásticas, as quais denominamos de doença. (A secreção gástrica excessiva, porém ocasional, pode não levar à gastrite ou úlcera; porém, se a secreção exagerada for prolongada e eliciada por eventos espúrios, não necessariamente alimentos na boca e estômago, podem ocorrer úlceras gástricas e o organismo pode não responder como se espera ao uso de medicação.) Estilo de vida - viver basicamente sob controle de contingências de reforçamento coercitivas em oposição a contatos contínuos com contingências de reforçamento positivo -; história de vida que pode levar a pessoa a fazer de eventos triviais eventos aversivos (o que pode ser chamado de catastrofização), a supor que a ocorrência de um evento aversivo num contexto tenderá a ocorrer em muitos outros contextos diferentes (o que se denomina de supergeneralização), a pequena capacidade de apresentar variabilidade comportamental, tendendo a supor que os eventos são positivos ou negativos e a negar a existência de uma ampla gama de valores (uma percepção dicotômica da realidade) etc.; repertório de comportamentos limitado; excessiva dependência do outro para tomar decisões e iniciativas etc. etc. tornam uma pessoa mais vulnerável ao ambiente e aumentam a probabilidade de vir a apresentar problemas chamados de psicossomáticos.

O tratamento dos problemas psicossomáticos exige ação conjunta e integrada de psicólogo e médico. O terapeuta comportamental deve enfocar mudanças nas funções que eventos ambientais adquiriram durante a história de contingências de reforçamento a que a pessoa foi exposta e ampliação do repertório de comportamento com o qual ela possa enfrentar eficazmente os desafios impostos pela vida. O pressuposto básico é que a substituição de contingências de reforçamento coercitivas por reforçadoras positivas e a capacidade de tornar mais amenos os eventos aversivos inevitáveis poupam o organismo e harmonizam a pessoa em sua relação com o mundo. Tais mudanças são tarefas possíveis para a pessoa, que se torna assim sujeito ativo de sua própria existência.

Hélio José Guilhardi
CRP: 06/918
Mestre em Psicologia Experimental pela USP
Diretor do ITCR-Campinas

Atenção! Alteração de Data do Evento
I Encontro de Atualização em Terapia por Contingências de Reforçamento (TCR) - 27/junho/2009

Informações e inscrições:www.terapiaporcontingencias.com.br

Projeto CONVIVER

Informações:www.terapiaporcontingencias.com.br

Intervenção Comportamental com Indivíduos Autistas

Informações:www.terapiaporcontingencias.com.br

PARA PENSAR

Esse é o nome da nova seção do site ITCR - Terapia por Contingencias de Reforçamento.Clique aqui para maiores informações

Abandonamos a relação causa e efeito e começamos a falar de interações entre organismo e ambiente e, pela primeira vez na história do ser humano, fomos capazes de transformar o homem em alguém capaz de planejar sua própria história de desenvolvimento, não através do livre arbítrio, uma ficção explicativa, mas através da seleção de comportamentos por suas consequências.

(Hélio J. Guilhardi, 2004)

Encontros para Pais de Crianças em Idade Escolar

Informações no site: www.terapiaporcontingencias.com.br

Nova Programação no ITCR:

Cine ITCR - Exibição e Análise de filmes
Próximo filme: Piaf - Um Hino ao Amor - Dia 02/06/09 às 19hs
Inscrições no site: http://www.terapiaporcontingencias.com.br/cine-itcr.php

Instituto de Terapia por Contingências de Reforçamento

Rua Josefina Sarmento, 395, Cambuí - Campinas - SP
Fones: (19) 3294-1960/ 3294-8544
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