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Volume 46 - 26/11/10

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Como a Terapia por Contingências trata os tics nervosos? (pergunta enviada pela psicóloga Fátima Costa – Niterói - RJ)

Quando falamos em Terapia por Contingências de Reforçamento (TCR) no tratamento de tiques nervosos, não podemos deixar de pensar na análise funcional desse comportamento para o nosso cliente. O tique nervoso é uma resposta que está inserida em um determinado contexto, ou seja, há um antecedente que aumenta a probabilidade de ocorrência dessa resposta e uma consequência que a mantém. É muito importante que a análise da função desse comportamento esteja clara para o terapeuta para que este seja capaz de intervir, modificar as situações em que os tiques aparecem e alterar as consequências que o cliente obtém quando emite essa resposta. Dessa forma, o psicólogo comportamental leva em conta as contingências de reforçamento que estão presentes na história de vida da pessoa e não somente as descrições dos “sintomas”.

Para exemplificar, vamos considerar que nosso cliente seja uma criança com tique nervoso. Neste caso, quando falamos em antecedentes, temos que observar situações nas quais a ocorrência do tique aumenta; por exemplo, quando o pai chega em casa, em véspera de prova, quando acontece algo que constrange a criança, quando tem que fazer atividades que não quer, quando está relaxada, quando está junto de pessoas de quem gosta genuinamente. Da mesma forma, precisamos observar o que acontece quando a criança emite o tique (que seriam as consequências); por exemplo, se é repreendida por alguém, se fazem comentários irônicos, se ela recebe apoio, atenção, se as pessoas conversam com ela. Essas situações nos dão dicas de quando esse comportamento ocorre ou não.

Com a análise funcional do caso, o profissional irá trabalhar com as variáveis que estão controlando determinado comportamento (neste caso, o tique nervoso), com o objetivo de alterar as contingências descritas (antecedente que desencadeia a resposta e consequente que a mantém), modificando assim tal comportamento. A identificação do antecedente dá condições ao terapeuta de reorganizar situações inevitáveis nas quais os tiques acontecem e de planejar e valorizar situações em que não ocorra o tique nervoso. Além disso, é importante que haja um reforço diferencial dos comportamentos emitidos pela pessoa que não envolvam o tique e, ao mesmo tempo, a extinção dos comportamentos nos quais a emissão dessa resposta está presente. No exemplo acima, poderíamos orientar a mãe a dar atenção, a fazer elogios à criança quando esta estiver fazendo alguma atividade em que o tique não acontece (quando está tocando violão, por exemplo).

Para isso, é fundamental que o processo terapêutico se estenda do contexto do consultório para o ambiente natural do cliente e de sua família. Voltando ao nosso exemplo acima, é importante que as pessoas que convivem com a criança (mãe, pai, irmãos, avós) percebam as situações que estão contribuindo para o aparecimento do tique, para que tenham condições de contribuir no tratamento e não para se sentirem julgadas e/ou culpadas por essas situações. Assim, o papel do terapeuta é reorganizar o ambiente familiar e desenvolver com o cliente o seu repertório deficitário, ou seja, se é uma pessoa muito responsável, o terapeuta pode trabalhar para aumentar sua autoestima, para que se cobre menos; se é uma pessoa com pouco contato social, o profissional irá priorizar o desenvolvimento de um repertório social adequado, entre outros exemplos.

Vale ressaltar que a Medicina e a Psicologia não têm uma resposta definitiva para as causas do tique nervoso. Embora a maior parte se deva a déficits de repertório da pessoa e à forma como o ambiente está organizado (principalmente o familiar), não devemos excluir a possibilidade de haver um substrato orgânico responsável pelo tique em alguns casos que devem ser avaliados por um médico. Às vezes, a critério do médico, pode ser necessário o uso de alguma medicação, associada ao tratamento psicológico. Nestas situações algumas técnicas podem ser utilizadas, porém isso requer uma avaliação individualizada por profissionais da área que irão aconselhar, orientar sobre o melhor procedimento a ser realizado e o uso dessas técnicas não exclui a primeira análise do ambiente.


Ana Regina Lucato Sigolo

Ana Regina Lucato Sigolo
CRP: 06/96596
Cursando Especialização em Terapia por Contingências de Reforçamento – ITCR – Campinas/SP
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Educação Especial da UFSCar

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Gostaria de saber como a análise do comportamento lida com as pessoas que tem esquizofrenia. (Pergunta enviada pela estudante de Psicologia: Renata Menezes – Salvador – BA)
Gostaria de saber como a terapia comportamental pode atuar no caso de pacientes esquizofrênicos ? (Pergunta enviada por Eron Santos, Psicólogo – Bocaiúva – MG)

A Análise do Comportamento compreende o comportamento chamado esquizofrênico como parte dos comportamentos humanos. Diferencia-se dos outros, ditos “normais”, pela intensidade, frequência e grau de sofrimento causado para quem se comporta e para aqueles com os quais convive. Em outras palavras , todas as pessoas sonham, fantasiam, “deliram”, sentem-se “perseguidas”, “vêem” coisas (que os demais não vêem), “ouvem” vozes (que os outros não ouvem) etc. O que as diferencia é, no entanto, a freqüência e intensidade dos comportamentos dessas classes, o grau de sofrimento que sente a pessoa que os apresenta, a intensidade de sofrimento que causam nas pessoas com as quais convivem e, finalmente, o quanto a presença dos comportamentos descritos interferem com a rotina normal de vida do indivíduo (impede-o de estudar, trabalhar, de manter interações sociais tranqüilas, de se divertir etc.).

Como qualquer resposta, as de uma pessoa portadora de esquizofrenia também foram determinadas pela história genética, de contingências passadas e atuais do indivíduo, as quais devem ser analisadas a fim de identificar relações responsáveis pela aquisição e manutenção dos repertórios comportamentais observados. Os determinantes orgânicos têm uma influência que não pode ser minimizada.

Segundo Skinner, para se manter dentro do modelo das ciências naturais, ao se estudar o comportamento, psicótico ou não, é preciso selecionar como objeto de estudo a atividade observável do indivíduo (como por exemplo, gestos, emissão de sons, movimentos etc.), chamado pelo autor de variável dependente. Essa variável deve ser explicada em termos de forças e eventos externos que agem sobre o organismo, que são as variáveis independentes das quais o comportamento pode ser expresso como função. Diversos autores apontam para possíveis variáveis independentes na história de contingências de uma pessoa portadora de psicose, que podem ser responsáveis pelas modificações comportamentais encontradas. Assim, por exemplo, reforços de comportamentos socialmente pouco ajustados; reforços de comportamentos de esquiva de situações identificadas como aversivas; interações aversivas e/ ou pouco efetivas na comunidade social; punição de comportamentos identificados como adequados.

Essas contingências de reforçamento a que uma pessoa foi e está sendo exposta estão relacionadas com o estado do organismo. Um organismo não intacto, como dos psicóticos, predispõe a pessoa a reagir ao ambiente com percepções distorcidas. Os conteúdos dessas distorções, conhecidas como delírios e alucinações, são individuais, singulares, e podem ser compreendidos através da história de contingências de cada um.

A análise comportamental realizada com o cliente dito psicótico deve incluir a observação das propriedades da resposta (freqüência, intensidade, duração), condições antecedentes (contextos nos quais há maior e menor probabilidade de resposta) e as conseqüências de suas respostas (conseqüências principais relacionadas às respostas emitidas). Também é preciso que, antes de qualquer ação terapêutica, o terapeuta conheça o repertório global de comportamentos do cliente, ficando assim sob controle dos comportamentos considerados problemáticos, ou seja, que se diferenciam do comum em relação ao esperado para um ajustamento adequado às contingências. Esses comportamentos problemáticos podem ser chamados de déficits comportamentais (poucos comportamentos de um mesmo tipo, por exemplo, a perda dos cuidados pessoais), ou também de excessos comportamentais (muitos comportamentos de um determinado tipo, por exemplo, altos índices de gritos). Além disso, também é necessário que se considere o repertório comportamental não-problemático do cliente. Ou seja, aquilo que o cliente faz bem, comportamentos que representam forças especiais, qualitativa ou quantitativamente, que poderiam ser usados como recursos no tratamento, por exemplo, um talento musical ou uma habilidade física.

Assim como com organismos intactos, o analista do comportamento irá intervir buscando alterar contingências de reforçamento; ou manejar parâmetros de variáveis das contingências; ou desenvolver novas contingências; ou compor conjuntos de contingências que venham a demonstrar função sobre o organismo não intacto.

O profissional ao lidar com um cliente que apresenta comportamentos psicóticos deve considerar que o indivíduo em surto não apresenta seus padrões comportamentais usuais e não responde ao ambiente da mesma forma que um organismo intacto. Nesses momentos a terapia pode não ser temporariamente, eficaz. É preciso que o organismo retorne mais intacto, tornando-se assim mais apto para manter contato, com menos distorções, com o ambiente social e natural. Para tal, uma medicação apropriada (prescrita por um médico especialista) tem um importante papel, colaborando para tornar o organismo mais intacto, habilitando-o para interagir de maneira mais harmônica com o ambiente. Outro ponto importante do processo terapêutico a ser destacado é a inclusão da família, tanto para obter e fornecer informações relevantes, como para instruí-la e orientá-la para que os familiares se tornem agentes cooperativos e ativos de mudança.

O processo terapêutico tem como objetivo principal não a cura, mas sim a prevenção do surto e a maximização funcional do repertório comportamental apropriado, criando-se contextos nos quais possam ser emitidos, mantidos e ampliados. Para isso, é preciso que a intervenção busque que o cliente desenvolva repertório social, a fim de torná-lo menos vulnerável a doença e também que o cliente discrimine condições do ambiente (interno e externo) que precipitam ou intensificam a crise. Há necessidade de levar o portador da psicose a compreender que tem um problema, a identificar os primeiros sinais de que a crise começa a se instalar (ou a reaparecer), a utilizar medicamentos apropriados de maneira independente e a se manter continuamente alerta aos seus sintomas. O cliente deve ser levado a assumir um papel ativo no processo de controle das manifestações de sua doença. Assim, discriminando essas condições, o cliente poderá reconhecer suas limitações e identificar os primeiros sinais de um possível surto, passando então a controlar seus comportamentos desde os primeiros elos do encadeamento. Com a terapia o cliente aprenderá a ser seu próprio terapeuta.

Marina Cruvinel Macedo

Marina Cruvinel Macedo
CRP: 06/99205
Cursando Especialização em Terapia por Contingências de Reforçamento – ITCR – Campinas/SP

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Abertas as inscrições para as turmas de 2011:

- Curso de Especialização em Terapia Comportamental – Terapia por Contingências de Reforçamento (presencial ou on-line)
- Curso de Formação de Terapeutas Comportamentais
- Curso de Aprimoramento em Terapia por Contingências de Reforçamento com Crianças

Para informações, ver: http://www.terapiaporcontingencias.com.br/cursos

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Frase da Vez

[Cada membro de um casal] é ativamente responsável pela convivência harmônica do casal. Não delegue para o companheiro um papel que também é seu.

(Hélio José Guilhardi)

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