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Sendo a anorexia nervosa resultado de uma percepção distorcida do próprio corpo,como alterar esta percepção através da terapia comportamental? (pergunta enviada ao Jornal Sinal Verde pela estudante de psicologia Edileuza Sales - Salvador-BA)

Anorexia nervosa é um distúrbio alimentar caracterizado pela preocupação excessiva com o peso corporal, que pode resultar em problemas graves, do ponto de vista físico, psicológico e psiquiátrico. A pessoa apresenta uma distorção da imagem corporal, ou seja, se olha no espelho e, embora magra, se vê obesa. O medo de engordar faz com que exagerem na atividade física, dietas restritivas, chegando a jejuar, vomitar, fazer uso de laxantes e diuréticos. Em casos graves da doença pode chegar a um grau extremo de desnutrição, levando à morte. O índice de mortalidade pode chegar a atingir 15 a 20% dos casos.

Os dados de literatura revelam um interesse maior pelos T. A. a partir dos anos 60, tanto no meio científico como do público em geral. Consequência, provavelmente, do aumento da divulgação da doença pela mídia, ocorrência em celebridades e maior valorização da aparência física. É um transtorno que se manifesta principalmente em mulheres jovens, embora se observe um aumento da incidência em homens.

Os principais sintomas da doença são:

• - perda de peso em um curto espaço de tempo
• - preocupação excessiva com alimentação e peso corporal
• - visão distorcida do próprio corpo
• - comer escondido e mentir a respeito da ingestão de comida
• - exercícios físicos em excesso
• - progressivo isolamento da família e amigos
• - tristeza, irritabilidade e ansiedade
• - recusa de ajuda profissional
• - alterações orgânicas a serem avaliadas por um médico, tais como interrupção do ciclo menstrual (amenorréia), alterações nos resultados de exames laboratoriais etc.

Diversos fatores favorecem o aparecimento da doença: predisposição genética, "cultura à magreza", pressão familiar e do grupo social entre outros.

Em geral, o tratamento desse transtorno alimentar exige o trabalho de uma equipe multidisciplinar.

O trabalho do terapeuta comportamental, especialmente da Terapia por Contingências de Reforçamento nos casos da anorexia se dá de forma semelhante a outros problemas, ou seja, envolve a observação e levantamento dos déficits, excessos comportamentais e comportamentos adequados do cliente. É muito importante conhecer a história de vida (história de contingências) à qual a pessoa foi exposta, principalmente os modelos familiares relacionados a hábitos alimentares e como a pessoa respondeu a essas contingências durante a sua vida.

A partir desse levantamento de dados, o terapeuta comportamental, irá atuar no sentido de instalar (no caso da ausência) e fortalecer repertórios (quando o cliente já os apresenta) que venham a produzir reforçadores positivos incompatíveis ou alternativos àqueles ligados à restrição alimentar. Em casos de distúrbios alimentares graves, há necessidade de um trabalho conjunto com outros profissionais, o psiquiatra, o nutricionista entre outros. Embora não exista medicação específica para a anorexia, a literatura médica aponta que tratamentos com antidepressivo podem auxiliar no restabelecimento do cliente. É importante haver uma interação harmoniosa entre os profissionais. Em casos de internação ou que o cliente não tenha condições de ir ao tratamento, poderá haver necessidade de atendimento domiciliar. Portanto, a orientação familiar concomitante ao tratamento é de fundamental importância nesse caso. Pode-se afirmar que o envolvimento da família no processo terapêutico é essencial e sua relevância não deve ser minimizada. É comum a pessoa que sofre de anorexia negar-se a colaborar com o tratamento e opor-se às orientações do terapeuta. O estabelecimento de um sólido e genuíno vínculo terapêutico é essencial como ponto de partida para o tratamento.

Concluindo, a Terapia por Contingências de reforçamento, irá ampliar e melhorar o autoconhecimento do cliente ajudando-o na discriminação de situações e sentimentos que estão colaborando para manutenção dos comportamentos inadequados e instrumentalizá-lo através da aquisição e fortalecimento de novos repertórios para que aprenda a buscar novos reforçadores, produzidos por novos padrões comportamentais, tornando sua vida mais saudável e gratificante.

Conceição Aparecida dos Santos Covre Batista
CRP: 06/ 8170
Especialista em Psicologia Clínica - PUCCamp
Especialista em Terapia por Contingências de Reforçamento

Por que um reforço secundário como o dinheiro tem ocupado posição de destaque na vida das pessoas, que para se aliviar do estresse e das pressões do dia-a-dia acabam recorrendo unicamente às compras como forma de alívio de suas tensões? Por que formas mais saudáveis como exercícios físicos, relaxamentos entre outros não tem a mesma força? (pergunta enviada ao Jornal Sinal Verde pela psicóloga Luciana - São José do Rio Preto - SP)

Um estímulo reforçador condicionado é um estímulo que adquire função de reforço, dada uma relação de contingência com um reforçador primário ou outro condicionado, ou seja, ele se torna efetivo em virtude de sua relação com algum reforçador. Por exemplo, em uma situação experimental, se sistematicamente na presença de luz, a resposta de pressão à barra for emitida e o alimento (reforço primário) for liberado, então a luz se tornará um reforço condicionado pela sua relação com o acesso ao alimento.

O reforçador condicionado pode ser chamado de reforçador secundário, assim como você denominou em sua pergunta, quando o reforçador condicionado (ou secundário) está diretamente relacionado com um reforçador primário (Catania, 1999). O dinheiro é um estímulo reforçador condicionado generalizado, pois pode ser emparelhado com mais de um reforço primário ou condicionado; sendo assim, seu valor reforçador independe da condição específica momentânea do organismo de privação / saciação. Segundo Skinner (2003), o dinheiro "é um reforçador condicionado generalizado por excelência porque, embora o 'dinheiro não compre todas as coisas', pode ser permutado por reforçadores primários os mais variados" (p. 88), assim, o dinheiro estabelece relação com muitos outros possíveis reforçadores, quais sejam, todas as coisas que ele pode comprar.

Com as considerações acima começamos a dimensionar a importância do dinheiro na vida das pessoas - ele dá acesso a vários reforçadores. Há que se considerar também que toda resposta emitida precisa ser analisada como componente de uma contingência de reforçamento. Na sua questão você mencionou o comprar (resposta) produzindo como conseqüência alívio de "estresse e pressões do dia-a-dia", assim, pode-se supor uma contingência reforçadora negativa operando. O arranjo destes componentes na tríplice contingência poderia ser assim organizado:

Desta forma, o comprar pode ser considerado um comportamento de fuga-esquiva de estresse e pressões. Contudo, será que em todas as ocasiões o comprar produz somente alívio? Vamos supor uma ocasião em que uma pessoa realiza a compra de um produto e posteriormente identifica um defeito de fabricação no produto adquirido, neste caso, imediatamente após a compra a conseqüência pode ser de alívio, mas pouco tempo depois, ao identificar o defeito, a conseqüência pode passar a ser aversiva. O comprar também pode ser extremamente aversivo, como o é para os avarentos. Para tais pessoas, o prazer consiste no acúmulo de dinheiro e não no comprar (gastar), como é o caso retratado pelo personagem infantil - Tio Patinhas. Ainda dentro deste contexto, outra pergunta se faz pertinente: O que produz o alívio, o comprar ou o acesso aos possíveis reforçadores adquiridos? Há quem compre pelo simples prazer de comprar e, aqui destaco, que o prazer está no comprar e não no valor reforçador do objeto adquirido. Todavia, as pessoas podem comprar pelos mais variados motivos, ou seja, compram sob controle de várias conseqüências, como por exemplo, status, modismo, sanar privações. Parece, portanto, que o comprar é mais comumente reforçado pelo acesso aos reforçadores e não que o comprar em si, produza alívio.

Você também questionou por que exercícios físicos e relaxamentos, que podem ser, no contexto delimitado pela sua pergunta, também comportamentos de fuga-esquiva, porém considerados por você, mais adequados que o comprar (dinheiro) não teriam a mesma "força". Para delinearmos quais eventos são reforçadores ou não, precisamos olhar para a história de contingências de reforçamento de cada pessoa.

Para algumas pessoas, em sua história, o exercício físico e o relaxamento podem ter adquirido função de estímulos reforçadores positivos, já para outras, não. A atividade física e de relaxamento podem adquirir valor reforçador na história de algumas pessoas, entre outras coisas, pelas possíveis sensações produzidas ao se engajarem em tais atividades, ou ainda pelo bom desempenho em uma modalidade esportiva que foi reconhecido através da entrega de uma medalha, por exemplo.

Há casos, em que a prática de atividades físicas e de relaxamento podem ser aversivas. Não é incomum conhecermos pessoas que se esquivam destas práticas e podemos inferir que, para tais pessoas, no passado, a experiência com estas atividades produziu conseqüências aversivas e podem ter adquirido um alto custo de resposta. Neste contexto, podemos considerar que o dinheiro, que possibilita a emissão da resposta "comprar", produzindo como conseqüência alívio de estresse e pressões do dia-a-dia, assim como você colocou em sua questão, possa ser mais freqüentemente emitida por estas pessoas por produzir vários reforçadores e com um menor custo de resposta.

Entretanto, vale ressaltar que a Terapia por Contingências de Reforçamento comprometida com as propostas teóricas e filosóficas skineriannas e com as ações metodológicas da ciência do comportamento, preza a singularidade dos indivíduos, assim, o estabelecimento do que reforça um determinado comportamento, de uma determinada pessoa, vai depender da história de contingências de reforçamento a que esta pessoa foi exposta durante a vida e no caso de reforçadores primários, irá depender também da condição momentânea de saciação e privação específica de um determinado reforçador. Podemos notar que a questão central não estaria no por que o dinheiro (comprar) e exercícios físicos / relaxamento não têm a mesma força, mas sim, na identificação de quais contingências fortalecem ou enfraquecem tais comportamentos.

Luciana Júlio Martins
CRP: 06/78594
Especialista em Terapia por Contingências de Reforçamento - ITCR Campinas
Mestre em Psicologia Experimental - PUC-SP

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A dor do outro não é só dele. É também sua. Você faz parte - enquanto componente da humanidade - dos determinantes do sofrimento dos seres humanos.

(Hélio José Guilhardi)

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